※該当するものを☒
☐ ヒヤリ・ハット	☐ トラブル未然防止	☐ その他トラブル	報告書 (ver.01)
☐ 事故	☐ 重大インシデント	☐ イレギュラー運航

記入年月日	クリックまたはタップして日付を入力してください。	記入者氏名	日本 太郎
主幹団体	滑空場等
気象状況	時刻 TT:tt 頃 ・ 天候 晴れ ・ 風向風速 DDD°M～M’ m/s ・ 視程 Dkm 以上
発生した 事象	（発生した事象を簡潔明瞭に記載する）
例１ 翼端に頭をぶつけた 例2 ｸﾞﾗﾝﾄﾞﾙｰﾌﾟが発生した 例3 ｳｲﾝﾁ曳航上昇中に車が滑走路横の道を通過した 例4 背風曳航でﾊﾟﾗｼｭｰﾄがｳｲﾝﾁ直前に落下した
［1］いつ	クリックまたはタップして日付を入力してください。	時刻 TT時tt分（頃）
［2］誰が	（匿名を基本とするが、可能な限り年齢や性別を明記すること）
例 20代女性， 例 50代男性
［3］どこで	例 久住滑空場のRunway15C着陸帯， 例 久住格納庫前
［4］詳細 内容	①何をしている時，②(想定される)原因，③発生事象と結果（怪我等の状態有無含む）， ④申し送り，⑤指導者コメント等
①
②
③
④
⑤
対策	内容	担当者	日限	完了日

写真，図等があれば添付 （適宜説明等を明記する）

ヒヤリハット等報告書 運用方法（Eメール）

①	合宿中にヒヤリハット等の事例が発生した場合、ミーティング、解散時に報告する。
①’	日常の活動中において発生した場合は、部会等にて報告する。
②	合宿・部会終了後、1週間以内に主将・合宿班長・当事者の何れかがレポートを作成し、安全担当者にメールで送付する。 なお、合宿において発生事例がない場合はその旨安全担当に連絡する。
③	安全担当者が対策を記入し業務支援MLにて送付する。
④	各自で確認するとともに、業務支援ML未登録者に対しては、主将が周知を実施する。また、レポートを見て意見等があれば業務支援MLにて発言する。NPO安全担当者は、関係者の意見を集約し、レポートに反映する。